Coordination des parcours complexes

Le patient

Il dispose du libre choix d’accepter l’intervention du réseau, avec l’accord de son médecin traitant, ou de s’en retirer.
Il a également la liberté de choisir l’équipe de proximité (infirmières, pharmacien, kinésithérapeute, services d’aides à domicile…).
Pour intégrer le réseau, il doit signer le formulaire d’adhésion. Il accepte que certaines données de son dossier médical soient utilisées à des fins épidémiologiques et/ou d’évaluation du réseau sous réserve que les données soient rendues anonymes conformément aux dispositions de la CNIL.

Les professionnels de proximité

Ils valident leur volonté de participer activement à la prise en charge par la signature d'un formulaire d'adhésion.

Un référent est désigné et a pour mission :

• d'informer régulièrement le réseau de l'évolution de la situation à domicile,
• de s'assurer que le dossier de suivi soit renseigné,
• de participer avec l'équipe d'appui à la gestion de situations de crise et de les anticiper,
• de participer à l'évaluation de l'activité du réseau.

Le réseau Palliance 12 s’engage à :

• « Prendre soin », avec une approche centrée sur la personne dans son environnement et son histoire de vie,

• Respecter les décisions du patient concernant sa santé et notamment ne pratiquer aucun traitement ou acte médical sans son consentement libre et éclairé, ou à défaut tenir compte de ses directives anticipées ou de l’avis de la personne de confiance,

• Garantir le droit à l’information des patients et/ou des familles,

• Garantir au patient la confidentialité des informations personnelles qui le concernent (son accord est nécessaire pour le partage de ces informations entre les intervenants du réseau),

• Ne pas se substituer à l’équipe de proximité (les professionnels du réseau ne pratiquent pas de soins et ne font pas de prescription).

Soins palliatifs

Le fonctionnement :

    La demande : le réseau peut être sollicité par tout professionnel intervenant auprès du patient (médecin généraliste, spécialiste, service hospitalier, service d'aides à domicile, services sociaux...), la famille ou le patient lui-même.
    L'évaluation des besoins de la personne malade et de son entourage : une première rencontre permet d'identifier les besoins prioritaires et ceux à anticiper.
    La rencontre pluridisciplinaire : les différents problèmes rencontrés par le médecin traitant, les infirmiers, le patient et l'entourage, sont abordés avec le soutien d'une équipe d'appui et ensemble, nous tenterons d'apporter une réponse commune et concertée validée par un programme personnalisé de santé suivi par tous.
    Suivi personnalisé effectué par l'équipe d'appui : contact téléphonique, visites à domicile.
    Des réunions de suivi peuvent être organisées.
    Un dossier de suivi informatisé est mis à disposition des professionnels, ainsi qu'un dossier papier simplifié mis en place au domicile afin d'assurer une continuité et une cohésion dans la prise en charge, notamment lors de l'intervention d'un médecin remplaçant ou d'une hospitalisation.
    Lorsque le maintien à domicile n'est plus possible et que le patient est hospitalisé, le suivi est assuré par le réseau en lien avec les équipes hospitalières afin d'organiser la suite de la prise en charge.

Spécificités:

Un soutien psychologique peut être demandé par le patient et/ou sa famille, ainsi que par les professionnels de proximité (groupe de parole...).

Un accompagnement social est proposé, avec possibilité de mettre en oeuvre des dispositifs d'aides spécifiques pour des fournitures et pour des aides au maintien à domicile.
En lien avec l'Association pour le développement des Soins Palliatifs (ASP12), des bénévoles formés à l'accompagnement peuvent être sollicités pour dispenser une écoute ou une présence attentive.

Douleurs chroniques

Pour qui ?

Toute personne :

• souffrant d’une douleur chronique, c'est-à-dire une douleur évoluant depuis plus de 6 mois et ne répondant pas aux prises en charges thérapeutiques habituelles.
• dont l’état de santé ne permet pas de se rendre à une consultation douleur hospitalière.
• pour laquelle le médecin traitant souhaite participer à la prise en charge.

Où ?

• Au domicile du patient ou au cabinet médical.

Par qui ?

• Une équipe d’appui du réseau : un médecin formé à la prise en charge de la douleur.
• L’équipe de proximité : médecin, infirmier…

Comment ?

• La demande de consultation du réseau peut être faite par le médecin traitant ou le médecin spécialiste de la douleur, en complément d'une consultation pluridisciplinaire.
• Une réunion pluridisciplinaire est organisée afin d'échanger avec le patient sur la nature de sa maladie douloureuse et les différents mécanismes mis en jeu.
• Une réflexion commune permettra d'aboutir à de nouvelles propositions thérapeutiques dont les effets bénéfiques aussi bien que les possibles effets secondaires seront expliqués au patient.
• Nous nous engageons à prendre le temps nécessaire pour que cette information s'intègre dans un véritable dialogue car il est important que le patient soit acteur dans toutes les prises de décisions.
• L'évaluation régulière de l'efficacité des traitements proposés ainsi que les échanges avec le médecin traitant permettront de réajuster le plan de soins.