Il dispose du libre choix d’accepter l’intervention du réseau, avec l’accord de son médecin traitant, ou de s’en retirer.
Il a également la liberté de choisir l’équipe de proximité (infirmières, pharmacien, kinésithérapeute, services d’aides à domicile…).
Pour intégrer le réseau, il doit signer le formulaire d’adhésion. Il accepte que certaines données de son dossier médical soient utilisées à des fins épidémiologiques et/ou d’évaluation du réseau sous réserve que les données soient rendues anonymes conformément aux dispositions de la CNIL.
Ils valident leur volonté de participer activement à la prise en charge par la signature d'un formulaire d'adhésion.
Un référent est désigné et a pour mission :
Le fonctionnement :
La demande : le réseau peut être sollicité par tout professionnel intervenant auprès du patient (médecin généraliste, spécialiste, service hospitalier, service d'aides à domicile, services sociaux...), la famille ou le patient lui-même.
L'évaluation des besoins de la personne malade et de son entourage : une première rencontre permet d'identifier les besoins prioritaires et ceux à anticiper.
La rencontre pluridisciplinaire : les différents problèmes rencontrés par le médecin traitant, les infirmiers, le patient et l'entourage, sont abordés avec le soutien d'une équipe d'appui et ensemble, nous tenterons d'apporter une réponse commune et concertée validée par un programme personnalisé de santé suivi par tous.
Suivi personnalisé effectué par l'équipe d'appui : contact téléphonique, visites à domicile.
Des réunions de suivi peuvent être organisées.
Un dossier de suivi informatisé est mis à disposition des professionnels, ainsi qu'un dossier papier simplifié mis en place au domicile afin d'assurer une continuité et une cohésion dans la prise en charge, notamment lors de l'intervention d'un médecin remplaçant ou d'une hospitalisation.
Lorsque le maintien à domicile n'est plus possible et que le patient est hospitalisé, le suivi est assuré par le réseau en lien avec les équipes hospitalières afin d'organiser la suite de la prise en charge.
Spécificités:
Un soutien psychologique peut être demandé par le patient et/ou sa famille, ainsi que par les professionnels de proximité (groupe de parole...).
Un accompagnement social est proposé, avec possibilité de mettre en oeuvre des dispositifs d'aides spécifiques pour des fournitures et pour des aides au maintien à domicile.
En lien avec l'Association pour le développement des Soins Palliatifs (ASP12), des bénévoles formés à l'accompagnement peuvent être sollicités pour dispenser une écoute ou une présence attentive.
Pour qui ?
Toute personne :
Où ?
Par qui ?
Comment ?